Kada je potrebna operacija?

Značajan porast učestalosti bolesti štitnjače postavio je ozbiljno pitanje pred stručnjake, ali i pitanje koje često pacijenti postavljaju: kada je potrebna operacija štitnjače?

Hipertiroidizam – pojačano lučenje hormona štitnjače

Jedna od bolesti štitnjače čija je učestalost kod nas u rastu je difuzna toksična struma, ili Basedowljeva bolest. Ona je i najčešći uzrok hipertiroidizma, koji je pak posljedica djelovanja hormona štitnjače u višku. Manifestira se simptomima kao što su mršavljenje uz povećani apetit, pojačano znojenje, zamor, hiperaktivnost, ali i kao nesanica te ubrzano ‘lupanje’ srca.
U liječenju ove bolesti koriste se lijekovi koji smanjuju stvaranje hormona štitnjače, zatim radioaktivni jod (vrsta zračenja) te kirurško liječenje.

Kod sagledavanja indikacija za kirurško liječenje hipertiroidizma mora se uzeti u obzir težina same bolesti i starost bolesnika. Najčešće se radi o bolesnicima sa velikom štitnjačom, kod kojih je teško očekivati da će se bolest smiriti pod utjecajem lijekova, ili bi bila potrebna velika doza radiojoda (zračenja). Ukoliko u tako difuzno povećanoj štitnjači postoji i čvor, to je dodatni razlog za operaciju. Operacija je također indicirana kod pojave ove bolesti kod žena u generativnom periodu, a koje namjeravaju rađati. Operaciju treba učiniti prije planirane trudnoće kako bi se izbjegli brojni problemi i komplikacije.

Najčešće preporučena operacija podrazumijeva odstranjenje cijelog jednog režnja štitnjače (jedna strana) , dok se na drugoj strani odstranjuje najveći dio štitnjače uz obvezno ostavljanje manjeg dijela štitnjače.

Planirana operacija mora biti dovoljno opsežna kako bi se prije svega spriječilo obnavljanje bolesti, a u slučaju smanjenog lučenja ostatka štitnjače to ne smatramo neuspjehom, jer se takav manjak hormona zadovoljavajuće i jednostavno korigira lijekovima. Kod ove bolesti, priprema prije operacije mora biti adekvatna kako bi se uz posebnu pažnju tijekom anestezije komplikacije svele na minimum. I kod ove bolesti komplikacije kirurškog liječenja ovise o kirurškoj tehnici, ali prije svega i o kirurškoj vještini kirurga.
Svakako treba naglasiti da u slučaju hipertiroidizma zbog jednolično povećane štitnjače, bez čvorova, nije prihvatljivo rutinsko odstranjenje cijele štitnjače, osobito ako se radi o mladim pacijenticama u generativnoj dobi. Odstranjenje cijele štitnjače povezano je sa porastom učestalosti postoperativnih komplikacija, a treba napomenuti da i značajan broj pacijentica kod kojih je učinjena poštedna operacija ne zahtijeva nadoknadu hormona tijekom ostatka života.

Čvorovi u štitnjači

Čvorovi u štitnjači javljaju se u oko 5 posto populacije kao očekivana pojava i najčešće se radi o dobroćudnim promjenama u štitnjači. U određenom broju slučajeva ipak je potrebno kirurško liječenje. Kirurško liječenje čvorova u štitnjači potrebno je kada se citološkom punkcijom dokaže zloćudni tumor, ali i u slučaju citološkog nalaza ‘folikularne neoplazme’, ili tumora. Tvrdi čvor u štitnjači, koji je fiksiran i brzo raste klinički upućuje na malignitet te je sigurna indikacija za operaciju, osobito ako se radi o muškoj osobi. Posebnu grupu bolesnika predstavljaju oni koji zbog rasta čvorova imaju kompresivne simptome, kašalj, otežano disanje, ili pak u uznapredovalim slučajevima i smetnje gutanja.
Posebno upozorenje može predstavljati promuklost koja se javlja uz brzo rastući čvor u štitnjači, ili pak uz čvorove izvan štitnjače na istoj strani vrata. Također, ciste u štitnjači nisu rijetkost. Ukoliko se nakon nekoliko pokušaja evakuacije tekućeg sadržaja i sklerozacije ciste, ponovno stvara sadržaj unutar ciste, što znači da se ona ponovo povećava, indicirana je operacija.

Klinička ocjena i konačna odluka donosi se na osnovu brojnih značajki koje uključuju spol, dob, iznenadno povećanje veličine čvora, bol, pojavu čvorova na vratu izvan štitnjače, promjene glasa do dugotrajne promuklosti. Pri tome je vrlo važno uz kliničku sliku bolesti sagledati ultrazvučni i citološki nalaz koji može u značajnoj mjeri ukazati na malignitet.
Uz dobru predoperativnu pripremu te iskustvo kirurga koje se stječe svakodnevnim radom komplikacije kirurgije štitnjače su svedene na minimum. Danas smatramo da je za dobru treniranost kirurga potrebno godišnje učiniti barem 100-tinjak operacija štitnjače.

Odluku o vrsti operacije donosi kirurg tijekom same operacije sagledavajući intraoperativni nalaz te preoperativne nalaze scintigrafije, UZV-a i citološke punkcije. Također, radi se i intraoperacijska patohistološka analiza sumnjivih promjena te na osnovu nalaza takve analize određuje i obim zahvata. Odstranjenje samog čvora u štitnjači davno je napušteno. Danas se radi lobektomija (odstranjenje jednog režnja), subtotalna tireoidektomija (odstranjuje se jedan režanj te dio drugoga režnja), ili totalna tireoidektomija (odstranjenje cijele štitnjače). Moramo naglasiti da se učestalost komplikacija povećava povećanjem obima kirurške resekcije štitnjače te da je izravno vezana uz iskustvo i treniranost kirurga.

Kirurško liječenje zloćudnih tumora štitnjače

Najveći broj zloćudnih tumora štitnjače pripada grupi ‘dobro diferenciranih karcinoma’ (papilarni, folikularni) koji se uspješno liječe. Taj postotak ide i do 80 posto, a preživjelih pacijenata koji su liječeni od te vrste karcinoma je oko 95 posto. Prema tome ta vrsta tumora spada u zloćudne tumore sa najboljom prognozom. Za razliku od toga, ostali karcinomi štitnjače (slabo diferencirani) sa značajno su lošijom prognozom, a anaplastični karcinom štitnjače koji je ujedno i najrjeđi spada u grupu od tri do četiri zloćudna tumora s najgorom prognozom.

Posljednje desetljeće obilježeno je sa značajnim porastom broja novootkrivenih diferenciranih karcinoma štitnjače, kako kod nas tako i u brojnim drugim državama. Veliki udio u tom porastu rezultat je napretka u dijagnostici tumora. Ultrazvučna dijagnostika te citološka punkcija omogućili su da se puno češće otkrivaju ovi zloćudni tumori koji su manji od 1 cm pa do svega 3 mm. To je povećalo i broj operacija, ali i promijenilo u određenoj mjeri pristup kod kirurškog liječenja tih tumora. Naime, sve veći broj institucija koje se bave kirurgijom štitnjače prihvaća poštedne operacije kod tako malih tumora. To znači da se odstranjuje samo jedan režanj štitnjače, za razliku od ranijeg radikalnog pristupa kada se uvijek odstranjivala cijela štitnjača. Kako je sličan trend ranog otkrivanja sve manjih karcinoma štitnjače i kod nas, to je potreba promjene u pristupu postala aktualna te je predmet intenzivne diskusije u stručnim krugovima.

Postoperativne komplikacije

Najozbiljnije komplikacije kod operacije štitnjače nastaju kao posljedica ozljede povratnog živca (rekurens) i odstranjenja, ili poremećaja opskrbe krvlju paratireoidnih (doštitnih) žlijezda. Povratni živac smješten je s unutrašnje strane štitnjače uz dušnik te ga je neophodno prikazati i pažljivo ispratiti u cijelom tijeku. Taj živac omogućuje pomičnost glasnice, a njegova ozljeda rezultira trajnom promuklošću. To je naročito ozbiljna komplikacija kod određenih zanimanja koja profesionalno koriste glas (pjevači, glumci, spikeri itd.). Ozljeda obaju živaca tijekom operacije rijetka je komplikacija i završava otvaranjem dušnika kako bi se omogućilo disanje. Paratireoidne žlijezde su vrlo važne u metabolizmu kalcija i njihova ozljeda rezultira manjkom kalcija u krvi sa svim posljedicama, kao što su trnci u rukama i nogama, do grčeva u različitim mišićima tijela. To zahtijeva neizostavnu doživotnu nadoknadu kalcija i predstavlja značajan metabolički poremećaj.
Mogućnost nastanka ovih ozbiljnih komplikacija zahtjeva ozbiljno sagledavanje razloga za potpuno odstranjenje štitnjače jer su kod te operacije i komplikacije značajno češće i ozbiljnije.

Kao što smo već rekli, kirurgija štitnjače danas se izvodi sa rijetkim komplikacijama, ali samo u rukama iskusnog kirurga.

Izvor: štitnjača.hr

SheZagreb onlineProfitirajInfopunkt